Demande d’étude de complémentaire santé

Ce formulaire vous permet de demander un devis détaillé pour une assurance complémentaire santé couvrant jusqu’à 6 personnes.

À l’issue de l’étude, nous vous communiquerons une présentation personnalisée et détaillée des meilleures solutions que nous aurons trouvées pour vous.

Votre civilité MadameMonsieur


1ère personne à assurer

Date de naissance :    Régime :

Besoins spécifiques :

  • Optique : OUINON
  • Dentaire : OUINON
  • Autres prothèses et appareillages (audition, orthopédie, fauteuils roulants) : OUINON
  • Médecine douce : OUINON


2ème personne à assurer

Date de naissance :    Régime :

Besoins spécifiques :

  • Identique au précédent : OUINON
  • Optique : OUINON
  • Dentaire : OUINON
  • Autres prothèses et appareillages (audition, orthopédie, fauteuils roulants) : OUINON
  • Médecine douce : OUINON


3ème personne à assurer

Date de naissance :    Régime :

Besoins spécifiques :

  • Identique au précédent : OUINON
  • Optique : OUINON
  • Dentaire : OUINON
  • Autres prothèses et appareillages (audition, orthopédie, fauteuils roulants) : OUINON
  • Médecine douce : OUINON


4ème personne à assurer

Date de naissance :    Régime :

Besoins spécifiques :

  • Identique au précédent : OUINON
  • Optique : OUINON
  • Dentaire : OUINON
  • Autres prothèses et appareillages (audition, orthopédie, fauteuils roulants) : OUINON
  • Médecine douce : OUINON


5ème personne à assurer

Date de naissance :    Régime :

Besoins spécifiques :

  • Identique au précédent : OUINON
  • Optique : OUINON
  • Dentaire : OUINON
  • Autres prothèses et appareillages (audition, orthopédie, fauteuils roulants) : OUINON
  • Médecine douce : OUINON


6ème personne à assurer

Date de naissance :    Régime :

Besoins spécifiques :

  • Identique au précédent : OUINON
  • Optique : OUINON
  • Dentaire : OUINON
  • Autres prothèses et appareillages (audition, orthopédie, fauteuils roulants) : OUINON
  • Médecine douce : OUINON


Pour aller plus loin, nous vous offrons la possibilité de bénéficier d'une comparaison avec votre complémentaire actuelle.

  • Copie du tableau de garanties :
  • Montant de votre cotisation mensuelle :

Complément d'information général